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Il diritto costituzionale alla salute ed il sistema sanitario

di - 5 Novembre 2019
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Ossia la realtà vitale della necessità di cure prevale sulla forma giuridica delle procedure di diritto amministrativo, previste per l’erogazione della prestazione sanitaria, anche a fini di contenimento della spesa e di analisi costi-benefici.
Ciò conferma altresì la natura di diritto soggettivo perfetto della situazione soggettiva di cui è titolare l’individuo bisognoso di cure nei confronti della pubblica amministrazione tenuta ad erogare il servizio.
Natura già riconosciuta dalle sezioni unite che, in più occasioni[3] hanno affermato che la controversia promossa da un privato nei confronti di una Asl, al fine di ottenere il rimborso delle spese terapeutiche sostenute, senza la preventiva autorizzazione, presso strutture sanitarie, anche private, nazionali o estere, è devoluta al giudice ordinario proprio in virtù di tale natura.
In motivazione la Suprema corte, definendo la consistenza della situazione soggettiva in discorso, ne individua il nucleo irriducibile nel «diritto alla salute come ambito inviolabile della dignità umana», precisando che esso va coniugato «ragionevolmente» con esigenze concernenti la sfera della collettività derivanti dalle risorse finanziarie disponibili per organizzare il servizio sanitario. Tale ragionevole coniugazione è ricavata dalla corte dai principî affermati nella giurisprudenza costituzionale secondo cui, da un lato, la tutela del diritto alla salute, nel suo aspetto di pretesa all’erogazione di prestazioni, «non può non subire i condizionamenti che lo stesso legislatore incontra nel distribuire le risorse finanziarie delle quali dispone» e, dall’altro, le «esigenze della finanza pubblica non possono assumere, nel bilanciamento del legislatore, un peso talmente preponderante da comprimere il nucleo irriducibile del diritto alla salute protetto dalla Costituzione come ambito inviolabile della dignità umana»[4].
Il necessario temperamento con altri interessi, pure costituzionalmente protetti, non può valere, pertanto, a privare il primario e fondamentale diritto alla salute della consistenza di diritto soggettivo perfetto, per cui del tutto irrilevanti sono la mancanza di preventiva autorizzazione da parte dell’autorità amministrativa e l’eventuale discrezionalità tecnica nell’apprezzamento dei motivi di urgenza[5].
Questo concetto merita di essere opportunamente stigmatizzato, poiché la formulazione compiutane nella giurisprudenza, sia costituzionale sia di legittimità, lascia al prudente apprezzamento del giudice del merito la calibratura concreta, nei singoli casi, del contemperamento fra l’elevato livello di protezione spettante al diritto alla salute e i condizionamenti derivanti dalle risorse finanziarie disponibili per garantire il servizio ad un’ampia platea di fruitori.
Nel caso esaminato dalla decisione che si riporta, il giudice del merito ha fatto prevalere i condizionamenti di ordine finanziario, basandosi su risultanze peritali che escludevano una maggiore efficacia oggettiva del metodo riabilitativo prescelto dal titolare del diritto alla salute, tanto per l’assenza di evidenze scientifiche, quanto in considerazione del fatto concreto che la scelta del titolare del diritto non avesse apportato benefici apprezzabilmente migliori rispetto a quelli ottenibili se si fosse sottoposto ai trattamenti erogati dall’Asl.
La calibratura del livello di protezione del diritto alla salute, pertanto, non è avvenuta semplicemente allo stato delle evidenze scientifiche, quali potevano essere apprezzate al momento della scelta compiuta dall’interessato[6], ma sulla base di una valutazione peritale degli esiti delle cure e, quindi, posteriormente rispetto a quella scelta e senza considerarne il profilo in termini di legittima aspettativa e affidamento del titolare del diritto[7], aspetto criticabile ma di non poco conto nel momento in cui si ritiene irrilevante la preventiva autorizzazione da parte dell’autorità amministrativa.
Il tema è indubbiamente complesso, potendosi ritrovare in ogni singolo caso concreto sfaccettature peculiari e discrasie suscettive di rendere inefficiente l’ausilio dei criteri, riassunti nella massima in epigrafe, cui il giudice di merito deve riferirsi per stabilire se la tutela del diritto alla salute debba estendersi al rimborso delle spese affrontate per trattamenti sanitari non erogati dal servizio sanitario nazionale.
Tuttavia va osservato che la definizione univocamente accettata, nella giurisprudenza costituzionale e di legittimità, del diritto alla salute come «ambito inviolabile della dignità umana»[8] rende imprescindibile una ponderazione ermeneutica che, nel sillogismo della decisione giudiziale, faccia ergere tale diritto a premessa maggiore, che si collega a quella minore, costituita dalle disponibilità finanziarie, attraverso un enunciato che valorizzi comunque la funzione servente di queste ultime rispetto al diritto[9].
La rimessione al giudice di merito, oltre tutto con l’inevitabile intervento di ausiliari tecnici, della valutazione in concreto della spettanza o meno del diritto al rimborso delle spese per cure tempestive non erogabili dal servizio sanitario nazionale, presuppone che, ai fini della ricerca della giusta soluzione nel singolo caso, vengano tenuti nel dovuto conto, non solo i dati tecnici attingibili attraverso l’opera degli ausiliari del giudice (evidenze scientifiche sulla validità delle cure, nonché effetto che le stesse hanno prodotto, comparato con quello che si sarebbe ottenuto optando per altre cure erogate dal servizio sanitario), ma anche le motivazioni soggettive, apprezzabili unicamente dal giudice senza intermediazioni tecniche, della scelta compiuta dal titolare del diritto alla salute.
Fino a che punto tali motivazioni soggettive possano rilevare è tuttavia problematico: rileverà l’esame della concreta situazione sociale e psicologica, valutabile in termini obiettivi, nella quale si trova il soggetto che deve effettuare la scelta terapeutica, non la sua disposizione d’animo puramente soggettiva.
Diversamente, senza una considerazione concreta del soggetto destinatario della cura, verrebbe meno il presidio costituzionale che la giurisprudenza di legittimità riconosce a tale diritto definendolo ambito inviolabile della dignità umana.

La giurisprudenza costituzionale
La giurisprudenza, e non solo costituzionale, come sottolineato in dottrina[10], ha letteralmente aperto una nuova stagione di consolidamento del diritto alla salute a partire dalla fine degli anni Settanta.
In particolare, con la sentenza n. 88 del 1979 la Corte costituzionale ha ben evidenziato, come ben ritenuto da Alpa, quale sia il contenuto del bene afferente alla salute e tutelato dall’art. 32 Cost., “non solo come interesse della collettività, ma anche e soprattutto come diritto fondamentale dell’individuo”, che “si configura come un diritto primario ed assoluto, pienamente operante anche nei rapporti tra privati”, da ricomprendere “tra le posizioni soggettive direttamente tutelate dalla Costituzione”[11].
Siffatta autentica riformulazione, o meglio rivalutazione del diritto in questione, deve essere connessa contestualmente al riconoscimento della diretta risarcibilità del «danno alla salute», “considerato in modo autonomo rispetto alle conseguenze economiche del fatto lesivo”.
Infatti, nella pronuncia surriferita, si afferma che non potendosi dubitare della «sussistenza dell’illecito, con conseguente obbligo della riparazione, in caso di violazione del diritto stesso», ne deriva che « la indennizzabilità non può essere limitata alle conseguenze della violazione incidenti sull’attitudine a produrre reddito, ma deve comprendere anche gli effetti della lesione al diritto, considerato come posizione soggettiva autonoma indipendentemente da ogni altra circostanza e conseguenza ».

Note

3.  Cfr. sent. 27 febbraio 2012, n. 2923, Foro it., Rep. 2012, voce Sanità pubblica, n. 437, e 9 marzo 2007, n. 5402, id., 2008, I, 1114, con nota di M. D’AURIA.

4.  Cfr. Corte cost. 31 ottobre 2008, n. 354, id., 2009, I, 351, con nota di richiami.

5.  V. Cass. 16 novembre 1999, n. 782/SU, id., Rep. 1999, voce cit., n. 448; 26 agosto 1999, n. 8939, id., Rep. 2000, voce cit., n. 491; 10 marzo 1999, n. 117/SU, id., Rep. 1999, voce cit., n. 444; 12 giugno 1997, n. 5297, id., 1997, I, 2075, con nota di F. CARINGELLA.

6.  Per riferimenti sul punto, v. Cass. 22 novembre 2011, n. 24569, id., 2012, I, 810, con nota di richiami, intervenuta sui limiti all’erogazione gratuita dei farmaci componenti il c.d. «multitrattamento Di Bella».

7.  Sulla rilevanza della perdita di chance non patrimoniale, nella valutazione del danno da errore diagnostico in ambito sanitario, cfr. Cass. 9 marzo 2018, n. 5641, id., 2018, I, 1579, con nota di R. PARDOLESI e B. TASSONE.

8.  Sulla dignità della persona come criterio di meritevolezza delle prestazioni assistenziali, cfr. Cass. 20 novembre 2018, n. 29919, id., 2019, I, 904, con nota di M. FERRARI.

9.  Sulle problematiche derivanti dalla riduzione della spesa sanitaria delle regioni, in rapporto alle manovre finanziarie dello Stato e alla necessità di garantire i livelli essenziali di assistenza, cfr. Corte cost. 11 gennaio 2019, n. 6, 23 maggio 2018, n. 103, e 16 aprile 2018, n. 79, ibid., 723, con nota di G. D’AURIA.

10.  G. BIANCO Persona umana e salute, Milano- Padova 2018.

11.  V. G. Alpa, Il danno biologico, Padova , 1993,. p. 35.

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