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Stato e Mercato in Sanità: la nuova configurazione del National Health Service alla luce della proposta di riforma Cameron

di - 20 Giugno 2011
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Vorrei identificare brevemente le questioni lasciate aperte dal progetto in esame al fine di fornire spunti di riflessione riguardo alle implicazioni (benefici e conseguenze inintenzionali) determinate dalla comparsa di due forti protagonisti fino a ora rimasti ai margini del sistema: il privato e il cittadino-utente.
Era, ad esempio, necessario, alla luce delle finalità ultime della riforma Cameron, spogliare lo Stato dell’attività di committenza per assegnarla a quelle che di fatto sono associazioni private di medici di medicina generale? Non sarebbe stato più opportuno mantenere il potere di committenza nelle mani di strutture pubbliche, ampliando, nello stesso tempo, la partecipazione dei clinici nelle decisioni allocative? In primo luogo, se la ratio della proposta di riforma risiede, tra le altre cose, nel ridimensionamento dell’apparato burocratico sanitario, si assiste, in realtà, a una mera sostituzione di dieci Strategic Health Authorities con un Commissioning Board e di 151 PCTs con 300-500 GPs consortia. In secondo luogo, emerge una chiara preoccupazione per la sottovalutazione dei costi che dovranno essere sostenuti dai consortia per ovviare all’espletamento di tutte quelle attività non direttamente connesse con la cura degli assistiti. Il rischio è che l’obiettivo di riduzione dell’ammontare delle risorse destinate alle attività amministrative e contabili fallisca. Il personale impiegato nelle PCTs non si discosterà, infatti, dal punto di vista numerico, da quello che, complessivamente, sarà chiamato a operare all’interno dei nuovi consorzi: è stato calcolato che le spese di gestione delle nuove strutture oscilleranno tra le 25 e le 35 £ pro-capite, valore molto simile a quello che si registra oggi nei PCTs. A ciò si aggiunga l’alta probabilità che la quasi totalità dei consorzi necessiterà di un supporto tecnico-manageriale altamente qualificato, eventualmente esterno. Nel disegno di legge, i GPs consortia sono, infatti, liberi di decidere quali attività di commissioning svolgeranno per proprio conto e quali invece saranno appaltate a soggetti esterni. Le società di consulenza manageriale sono già pronte a contendersi il mercato e la KPMG ha già firmato un contratto con NHS London (con l’obiettivo di fornire una guida ai GPs). Quanto è lontana la prospettiva di un servizio sanitario nazionale dove le risorse pubbliche sono affidate a organismi privati, competenti a definire il ventaglio delle prestazioni disponibili? Le decisioni di acquisto saranno veramente nelle mani dei medici di famiglia e la committenza sarà davvero clinically-led e patient-centred? Altro elemento sul quale è opportuno riflettere è il fatto che le compagnie ospedaliere private saranno naturalmente incentivate a concentrare la loro offerta sui servizi più remunerativi (che non necessariamente coincidono con quelli essenziali), lasciando alle Foundation Trust l’erogazione di prestazioni fondamentali meno redditizie. Si tratta di un aspetto da non sottovalutare data la nuova intransigenza statale rispetto a qualsiasi ipotesi di sovrafinanziamento e la proposta di atomizzazione del potere decisionale riguardo la configurazione dell’offerta. E’sensato immaginare che i PCTs sarebbero in grado di adottare una prospettiva più ampia ed esercitare un ruolo di regia probabilmente più efficace, implementando strategie selettive tali da non penalizzare le strutture pubbliche e contenere le ambizioni del privato a costruire significativi profitti con risorse statali?
Attorno alle lacune e alle contraddizioni della disciplina dei GPs consortia ruotano altri rilevanti elementi di criticità. Nella ratio della proposta di riforma, la responsabilizzazione dei committenti vuole che i cittadini insoddisfatti siano liberi di abbandonare il consorzio presso il quale sono registrati e rivolgersi altrove. Ma si può parlare di concorrenza in situazioni di monopolio spaziale? E’, infatti, ragionevole immaginare che nelle aree scarsamente popolate non ci sia possibilità di esercitare libertà scelta, ovvero non ci siano alternative a un unico soggetto committente. La questione della dimensione dei consorzi nei territori extra-urbani è in realtà più complessa. La proposta lascia piena libertà ai medici di medicina generale di definire l’ampiezza dei nuovi soggetti. Tuttavia, non si può non considerare che, se le popolazioni di riferimento sono numericamente esigue, i consorzi soffriranno, nelle relazioni con i providers, di un debole potere contrattuale; al contrario, se si sceglie di riunire, sotto un unico consorzio, gli assistiti appartenenti ad aree geograficamente lontane (e, quindi, con caratteristiche epidemiologiche forse diverse), si rischia di venire meno all’obiettivo di ridisegnare la configurazione dei servizi sulla base dei bisogni locali. Manca, inoltre, chiarezza su alcuni aspetti di importanza fondamentale, quali il tema del fallimento e il problema della gestione dei conflitti di interesse. Per quanto attiene alla prima questione, se è chiaro come il problema di rischio morale legato alle aspettative delle strutture sanitarie riguardo a interventi di integrazione o di ripiano dei disavanzi generati dalla gestione rappresenti un ostacolo tutt’altro che trascurabile alla responsabilizzazione dei providers, meno lineare appare l’applicazione alla committenza delle stesse leve di accountability (né il testo della riforma ci aiuta a comprendere come nella pratica si è immaginato di gestire le situazioni di fallimento dei consorzi). Per quanto, invece, riguarda il secondo aspetto, si tratta di una problematica estremamente delicata, la cui sottovalutazione potrebbe determinare una profonda divaricazione tra gli interessi dei GPs e gli interessi dei pazienti (già avviata dalla previsione di incentivi per il raggiungimento di obiettivi di contenimento della spesa, con tutto ciò che ne consegue anche in termini di effetti avversi sulla normale relazione medico-paziente).

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