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Stato e Mercato in Sanità: la nuova configurazione del National Health Service alla luce della proposta di riforma Cameron

di - 20 Giugno 2011
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L’attivazione di questi meccanismi è concepita, infatti, come ultima ratio, alla quale ricorrere esclusivamente quando il consorzio di medici di medicina generale sia in grado di provare che, risultando impraticabile trovare tempestivamente una valida alternativa contrattuale, la perdita di quei determinati servizi erogati da quella specifica struttura è suscettibile di danneggiare i propri assistiti. Inoltre, il riconoscimento ai GPs di autonomia decisionale e di libertà contrattuale è accompagnato dalla previsione di una responsabilità finanziaria riguardo alle decisioni di acquisto: gli oneri degli interventi straordinari necessari a garantire la continuità dei servizi identificati come essenziali sono anche a carico del consorzio. Citando il documento del Department of Health Liberating the NHS: Legislative framework and next steps, “this will help ensure that additional regulation is used only where it is necessary”. Particolarmente significativa, nella volontà di affermare la nuova predilezione per un’idea di tutela ispirata alle caratteristiche dello stato minimo, è la scelta di Monitor quale organo competente nella gestione di ipotesi di regolazione straordinaria, sia perché si tratta della stessa struttura deputata alla promozione e alla tutela della concorrenza sia perché il Department of Health è lasciato anche in questa occasione ai margini della nuova architettura del NHS. La stessa previsione di un regime di amministrazione straordinaria, per i providers soggetti a fallimento, è imperniata sull’idea di allineamento tra gli status di tutti i soggetti public-founded: si prevede, infatti, da una parte l’estensione ai Foundation Trust delle procedure ordinarie di insolvenza che si applicano alle imprese private, dall’altra l’attivazione, a discrezione di Monitor, di una soluzione di health special administration quando e soltanto quando sono coinvolti servizi essenziali, indipendentemente dalla natura giuridica della struttura in crisi. L’obiettivo, quindi, non è quello di soccorrere la struttura in difficoltà ma quello di assicurare la continuità nell’erogazione delle prestazioni fondamentali, preferibilmente attraverso il salvataggio del provider come going concern (alternativamente, stabilendo il trasferimento dei servizi essenziali e dei relativi assets a strutture altre). I costi dell’operazione, associati alla ristrutturazione aziendale, sono finanziati, ancora una volta, senza il ricorso a flussi aggiuntivi del Department, ma con i fondi accantonati dai providers attraverso forme di contribuzione e/o tipologie assicurative anche ad hoc. In ossequio al principio di responsabilizzazione, le strutture alle quali sono associabili rischi maggiori, contribuiscono con quote più elevate.
Un quadro analogo è previsto per i GPs consortia: essi devono rispondere al Commissioning Board relativamente al livello di performance registrato (sia in termini finanziari sia in termini di outcomes) e, dal momento che è esclusa a monte ogni possibilità di intervento governativo a risoluzione di situazioni di crisi, sono tenuti a prendere parte a un risk-pooling arrangement sotto la supervisione dell’Indipendent Board. Coerentemente con l’impostazione fortemente concorrenziale e la volontà di ingenerare responsabilità diffusa, la proposta Cameron si dissocia dal meccanismo di compensazione tra surplus e deficit all’interno del NHS, riconoscendo alle associazioni più efficienti la possibilità di avvalersi dei frutti di una buona gestione. Tuttavia, i documenti, al momento, prodotti dal Department of Health appaiono abbastanza lacunosi in relazione alla disciplina della responsabilità economico-finanziaria dei commissioning consortia, un aspetto che riveste, come è facilmente intuibile, un’importanza cruciale per la tenuta stessa dell’intero nuovo sistema.
Nel passaggio da un sistema top-down a uno bottom-up si giustifica la centralità che nel nuovo schema è riservata da una parte alla misurazione delle performance, dall’altra alla medicina divulgativa e alla trasparenza sui diversi livelli qualitativi presenti nel sistema: nel White Paper si parla di “rivoluzione informativa”, quale strumento di empowerment del cittadino e elemento catalizzatore di una sana competizione (e quindi di una sana selezione), di una maggiore responsabilizzazione, e di un miglioramento complessivo. Procediamo per gradi.
Tra i primi doveri giuridici dei commissioning consortia e dell’Indpendent Board, menzionati dall’Health and Social Care Bill, compare quello di promuovere la partecipazione degli assistiti nell’adozione delle decisioni riguardanti la gestione della propria salute e nella stessa pianificazione dell’attività di committenza, coinvolgendoli nella selezione, non soltanto dei providers, ma anche della gamma dei servizi commissionati. Non solo, accanto alla rilettura del rapporto di agenzia medico-paziente, si prevede (sulla scia del precedente governo laburista) l’attivazione di progetti pilota volti a verificare la funzionalità e l’impatto della distribuzione ai cittadini di voucher socio-sanitari, budget personali che consentano ai pazienti di diventare, nel trattamento di determinate patologie, sempre più manager di se stessi. Del resto, nello slogan che più di tutti ha caratterizzato la campagna informativa del governo, “Nothing about me without me”, è efficacemente sintetizzata la prospettiva di un’offerta indotta dalla domanda, di un’assistenza sempre più personalizzata e targettizzata, nell’esaltazione di una libertà di scelta, quale alternativa vincente all’imposizione dall’alto delle soluzioni assistenziali.
Ad assicurare un ruolo proattivo dei cittadini nelle decisioni di programmazione locale e di committenza si fanno carico le Local Health Wathc organizations, vere e proprie portavoci e rappresentanti dei giudizi e dei feedback riportati dagli utenti dei servizi (e dallo stesso personale impiegato presso le strutture) in merito alla qualità (o meglio, alla percezione della qualità) dell’assistenza offerta. A livello centrale, la Health Watch England, articolazione (commissione interna) della Care Quality Commission, è chiamata a dialogare con il Board (committenza), con Monitor (regolazione del mercato) e con il Ministro della Salute, fornendo loro un quadro di insieme delle esperienze riportate dai pazienti e dei giudizi espressi in merito ai servizi disponibili. Da qui possono partire le richieste alla CQC per l’apertura di indagini su determinati servizi o providers risultati carenti.

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