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Stato e Mercato in Sanità: la nuova configurazione del National Health Service alla luce della proposta di riforma Cameron

di - 20 Giugno 2011
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Fiducia cieca nei magici meccanismi allocativi del mercato (per cui i soldi seguono i pazienti, i quali seguono la qualità) o sopravvalutazione delle abilità contrattuali dei medici di famiglia?
A monte dell’edificazione di un modello centralizzato, il cittadino contribuente acconsente a delegare all’entità pubblica la responsabilità della propria integrità psicofisica e a rinunciare alla propria libertà di scelta: fa questo in considerazione della condizione di ignoranza e di impotenza in cui versa (asimmetria informativa) e nella convinzione che chi si sostituisce a esso nell’assumere le decisioni che lo riguardano agisce come agirebbe egli stesso qualora fosse nella piena disponibilità delle informazioni rilevanti e potesse vantare un maggiore potere contrattuale. Lo Stato, nella proposta di riforma Cameron, non subentra più al cittadino nella determinazione (e quindi nel controllo) della domanda e dell’offerta. La scommessa più grande di questo progetto riformatore consiste proprio nell’aver identificato nel paziente-consumatore e nella sua capacità valutativa il perno dell’intero sistema. In una catena di responsabilità che lega i providers ai GPs consortia e questi ultimi ai cittadini, i consumatori finali sono chiamati a fare da impulso al miglioramento qualitativo dell’intera filiera della salute, premiando i comportamenti virtuosi e sanzionando i servizi low quality, non solo nella decisione di rivolgersi a una struttura piuttosto che a un’altra, ma anche attraverso il giudizio espresso in merito alla qualità dell’assistenza ricevuta. In proposito si consideri che gli indicatori di patient satisfaction sono parte fondamentale del NHS Outcomes Framework e dei Commissioning Outcomes Framework, le cartine di tornasole della qualità della tutela e parametro di riferimento per l’attribuzione ai GPs consortia dei premi legati alla performance.
L’edificazione di un modello concorrenziale, orientato dalle preferenze di consumo del cittadino-paziente vuole, però, secondo i principi basilari dell’economia sanitaria, da una parte una regolazione forte (alla quale si è già in parte rinunciato con l’allontanamento dallo schema a tariffe fisse), dall’altra un’attenzione particolare alla valutazione comparativa tra offerenti e alla trasparenza sui risultati. In un settore economico come quello sanitario, il quale conosce il fallimento del mercato in tutte le sue diverse manifestazioni, se la mano visibile pubblica fa un passo indietro (rinunciando a un modello integrato di sanità) devono essere comunque previste tipologie di intervento, sia pur più timido, a correzione delle inefficienze che si producono dalla libera interazione tra domanda e offerta e meccanismi altri di tutela del consumatore, quale parte debole dello scambio. Nel nuovo disegno, se è vero che si abbassano le barriere all’uscita, è vero anche che si alzano quelle all’entrata. I soggetti che vogliono erogare prestazioni per conto del NHS (ovvero con fondi pubblici) sono soggetti a un doppio regime di autorizzazione, a garanzia della qualità e della continuità del servizio. Nell’istruttoria tecnica per la valutazione del possesso dei requisiti, la Care Quality Commission, CQC (una sorta di ispettorato sanitario già oggi chiamato a monitorare i livelli qualitativi presenti nel mercato della salute), prenderà in considerazione parametri di sicurezza e di qualità, Monitor (l’organo che sarà preposto alla regolazione economica del settore, e, di concerto con l’autorità antitrust inglese, alla promozione e alla tutela della concorrenza) dovrà verificare la situazione economico-finanziaria delle strutture candidate. Chiaramente, la disciplina del potere di autorizzazione è affiancata dalla previsione di una serie di leve coercitive che consentono alla CQC e a Monitor di intervenire autoritativamente nelle ipotesi di mancato rispetto degli standard qualitativi minimi e nei casi in cui vengano meno le condizioni di salute economico-finanziaria dell’azienda: tali poteri possono riguardare la semplice comminazione di sanzioni pecuniarie o, nei casi più gravi, la sospensione o la revoca dell’autorizzazione.
Le funzioni di regolazione economica di Monitor non si esauriscono nella supervisione all’accesso, ma si estendono al controllo sui prezzi (come, in parte, abbiamo avuto modo di vedere) e alla garanzia di continuità dell’assistenza. Se da una parte il sistema vuole beneficiare della selettività intrinseca a ogni schema competitivo, dall’altra ci si rende conto delle conseguenze disastrose che il fallimento di una struttura ospedaliera e la sopravvenuta incapacità di assicurare il servizio possono comportare, innanzitutto in termini di interruzione della tutela. La possibilità di attivare meccanismi di regolazione straordinaria in situazioni determinate di insolvenza è, tuttavia, sorretta da una logica di fondo, da un approccio ideologico-valoriale che si pone in aperta rottura con la cultura vigente di sostegno incondizionato alle fondazioni in crisi.  Si tratta di una disciplina che, sia pur al momento soltanto tratteggiata nelle linee fondamentali, presenta elementi interessanti ai fini della nostra riflessione. Se la ratio è quella di assicurare ai cittadini continuità nell’erogazione dei servizi essenziali, l’identificazione di questi ultimi non avviene ex ante a livello centrale (come avviene in Italia attraverso la definizione dei LEA), ma caso per caso, ad opera del consorzio interessato. E’ sulla committenza, infatti, che ricade la responsabilità della mancata garanzia di continuità e l’onere, quindi, di dimostrare la necessità di intervenire con strumenti di regolazione straordinaria a tutela dei cittadini contribuenti.

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