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Stato e Mercato in Sanità: la nuova configurazione del National Health Service alla luce della proposta di riforma Cameron

di - 20 Giugno 2011
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Nel Libro Bianco e nei successivi documenti pubblicati dal Department of Health si dà voce alla necessità di improntare, a tutti i livelli, meccanismi di remunerazione in grado di associare l’entità del pagamento a un’analisi costi-benefici. Dal Board agli ospedali, è stato concepito un sistema di valutazione delle performance che si scompone in obiettivi di risultato caratterizzati da un livello di astrazione via via minore a mano a mano che si scende lungo la catena di fornitura dei servizi sanitari.

Nel NHS Outcomes Framework, il Ministro della Salute individua cinque dimensioni qualitative[1] sulla base delle quali il Board è chiamato a rispondere del suo operato. A partire dalle aree di improvement identificate a livello centrale, il National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), individua gli standard qualitativi relativi a ogni percorso di cura, formulando definizioni evidence based dei trattamenti/interventi high quality. Tali standard rappresentano il punto di partenza per l’individuazione delle best practice e per l’applicazione di leve e incentivi nel sistema: è sulla base di questi che il Board definisce le linee guida per i GPs consortia e elabora quegli obiettivi di risultato, significativi a livello locale, che costituiranno, insieme a parametri di efficienza economica, il terreno di valutazione dell’attività delle associazioni dei GPs (il Commissioning Outcomes Framework), ed è sulla base di questi che i GPs consortia possono introdurre nei contratti con i providers modulazioni dei pagamenti (comprese sanzioni economiche nei casi di never events).
Per quanto riguarda la committenza, si prevede che i premi attribuiti al consorzio (secondo criteri di efficacia/qualità e di efficienza economica) vengano in parte ridistribuiti tra i medici di medicina generale, così che una quota della retribuzione di quest’ultimi possa risultare legata alla performance complessiva del team. Il mancato raggiungimento dei livelli di performance identificati come minimi, determina l’intervento del Board, il quale nei casi più gravi, può decretare lo scioglimento dell’associazione.
Per quanto, invece, riguarda i providers occorre un’ulteriore precisazione. Nel nuovo disegno, la definizione delle tariffe spetta congiuntamente al Commissioning Board e a Monitor (l’ente preposto, come vedremo meglio in seguito, alla regolazione del mercato sanitario): alla luce del Bill, oggi in discussione al Parlamento, identificati a monte i prezzi standard o i prezzi massimi, è riconosciuta la possibilità di produttori e acquirenti dei servizi di definire contrattualmente importi minori. Dal momento che il nuovo schema tariffario e le nuove regole di determinazione dei prezzi, entreranno in vigore non prima del 2014, si prevede una disciplina transitoria che consenta al Department di rivedere, in chiave correttiva, le attuali tariffe (ad esempio, estendendo ad altre prestazioni l’applicazione delle best practice tariffs[2]) e di introdurre meccanismi di incentivazione economica che consentano di canalizzare i flussi maggiori verso i providers high quality. Dopo il 2014, quindi, gli ospedali pubblici e privati potranno competere sui prezzi. Certamente, committenti e produttori potranno stabilire contrattualmente penalità e premi, in relazione alla rispondenza dell’offerta alle priorità anche qualitative dei consorzi, ma, in armonia con l’impronta thatcheriana che si vuole dare al modello, il sistema delle tariffe fisse viene abbandonato e il NHS opta per un regime meno regolamentato. E’ chiaro che un sistema così concepito si regge sulla capacità/volontà del soggetto controllore (dotato del potere di attribuire premi) di portare avanti una valutazione che tenga conto anche di elementi diversi dall’attitudine al risparmio.

Note

1.  Evitare le morti premature, migliorare la qualità della vita per gli individui con malattie croniche, guarire casi di malattia/infortunio, garantire ai pazienti esperienze di cura positive, assicurare situazioni di sicurezza. Da notare che si tratta delle stesse voci in cui si articolano i report card del noto website http://www.drfoster.co.uk/ghg/

2.  Le best practice tariffs sono una tipologia di tariffe deregolamentate, dove la modulazione dei prezzi avviene sulla base di parametri di efficacia clinica e efficienza economica. Anche esse, dunque, recano implicita la competizione sui prezzi.

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