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Stato e Mercato in Sanità: la nuova configurazione del National Health Service alla luce della proposta di riforma Cameron

di - 20 Giugno 2011
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Tra gli obiettivi dichiarati della riorganizzazione, vi è quello di snellire l’apparato burocratico sanitario che, nelle previsioni, dovrebbe contribuire all’abbattimento dei costi amministrativi e gestionali nella misura, rispettivamente, di un terzo e del 45% (assieme ai 151 PTCs saranno eliminate le relative strutture di controllo, le Strategic Health Authorities). La cancellazione di questi soggetti dovrebbe rappresentare la principale fonte di risparmio per il NHS: si consideri che nel disegno di legge si prevede una riduzione della spesa sanitaria di quattro punti percentuali ogni anno per un totale di quattro anni. La stessa sostituzione dei PCTs con gruppi organizzati di medici di medicina generale, viene giustificata, tra le altre cose, con un esigenza di razionalizzazione della spesa per prestazioni sanitarie: i medici di famiglia, sia per l’impatto che la qualità dell’assistenza medica primaria produce in termini di appropriatezza nel ricorso ai servizi in emergenza (pensiamo ai numerosi codici bianchi attribuiti nei centri di pronto soccorso) sia per il loro ruolo di gatekeeper (veicolo della domanda verso la medicina specialistica e, in generale, verso step di cura o diagnosi successivi), rappresentano una leva fondamentale di controllo e contenimento delle risorse destinate alla salute. Rendere contestuali i momenti di decisione terapeutica e di finanziamento della stessa, in un regime di budget fissi, ha chiaramente un effetto accountability.
Il perfezionamento del processo di separazione tra acquirente e offerente e tra controllato e controllore, introducendo quel contrasto di interessi che costituisce la necessaria premessa per l’attivazione di meccanismi pro-competitivi, rappresenta anche la precondizione per una piena trasformazione dell’accreditamento (da un riconoscimento di idoneità overall) in un’abilitazione all’erogazione per conto del NHS di alcune determinate prestazioni, selezionate, di volta in volta, sulla base di una pianificazione del servizio locale, coerente con i bisogni di salute della popolazione, i costi di erogazione e gli standard di cura offerti. Consegnando alla medicina di base (il livello di assistenza più prossimo al cittadino) il potere di ridisegnare il panorama dell’offerta secondo criteri clinically-led e patient-centred, si persegue, parallelamente, un obiettivo di democratizzazione del sistema e di miglioramento generalizzato delle performance.
Nel disegno di legge, le risorse da assegnare a ciascun consorzio, secondo un modello a capitalizzazione aggiustato in base a parametri qualitativi, sono stabilite da un organo indipendente, il NHS Commissioning Board. Sono, quindi, previsti meccanismi di Pay For Performance, dove il rendimento è misurato sia in termini di outcomes sia in termini di gestione finanziaria. Al di là delle funzioni allocative, il Board è chiamato ad assistere e valutare i consorzi nell’esercizio della loro attività di committenza, attraverso la predisposizione di linee guida, la definizione dei modelli contrattuali, la determinazione degli standard di performance ecc.
Tra gli aspetti, secondo il nostro punto di vista, maggiormente interessanti, vi è la circostanza che l’offerta di beni e servizi sanitari viene a essere permeata da una rigida logica concorrenziale: non solo la committenza è chiamata a negoziare volume, prezzo e qualità delle prestazioni con “any willing providers”, indipendentemente dalla natura giuridica della proprietà/gestione, ma si prevede che gli stessi assistiti siano liberi di selezionare il proprio consorzio, orientando le proprie preferenze sulla base della qualità delle opzioni disponibili. Le risorse, chiaramente, seguono i pazienti. Ecco che si assiste all’ingresso del privato (e del terzo settore) nel mercato della salute in condizioni di perfetta parità con le foundation trust e, parallelamente, viene sancito in maniera chiara e inequivocabile il principio di responsabilità economico-finanziaria. E’ la prima volta che un sistema sanitario europeo si dimostra disposto ad accettare le conseguenze e i rischi dell’applicazione del modello di competizione controllata, primo fra tutti il fallimento degli ospedali pubblici. In altre parole, lo Stato si astiene da interventi di integrazione o di ripiano dei disavanzi generati dalla gestione, non solo dei providers ma anche degli stessi GPs consortia.
Corollari di una chiara opzione per un sistema di confronto diretto possono considerarsi la rimozione, per le foundation trust, dei tetti previsti per le entrate private (ovvero dei ricavi generati dalla fornitura di servizi non finanziati dal NHS, ma attraverso forme di pay as you go e/o polizze assicurative private); il reinvestimento dei proventi e dei surplus all’interno della struttura, anziché ridistribuirli esternamente a copertura dei deficit; la liberalizzazione delle tariffe e l’introduzione di incentivi/disincentivi economici (si prevede che in futuro i consorzi possano essere in grado di definire contrattualmente le modalità di remunerazione delle prestazioni alla luce degli outcomes).
Questi ultimi due punti (e in generale i sistemi di pagamento individuati per il nuovo schema) meritano un approfondimento. Una delle motivazioni addotte per una rivisitazione tanto radicale del modello inglese di sanità è la bassa resa del NHS in termini di esiti sanitari. Tralasciando ogni considerazione in merito alla fondatezza di questo dato e alle sue eventuali implicazioni (bisognerebbe, innanzitutto, interrogarsi sull’esistenza di un nesso tra performance del sistema, misurata, ad esempio, in termini di mortalità standardizzata a seguito di determinate patologie, e opzioni organizzative), ci soffermeremo sulle modalità proposte dai Conservatori per realizzare gli obiettivi di improvement.

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